各種届出書、申請書 ダウンロードコーナー
2011年８月11日現在、長野県建設国民健康保険組合
※長建国保への届出や申請は、必ず所属されている組合窓口へお願いします。長建国保へ直接郵送する等による届出や申請は、一切受付けできませんのでご注意下さい。 → 組合窓口の案内ページへ
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【更新履歴】
傷病手当金・配偶者入院見舞金支給申請書の内容を一部変更しUPしました（2011.8.11）。
※１ 受取代理制度…比較的小規模な産院等では、直接支払制度を利用できない場合があり、その際該当世帯の負担を軽くするため受取代理制度が復活することになりました。
2009.9/25 念書 ※交通事故用と人身事故証明書入手不能理由書の２様式を一部内容変更しUPしました。
資格関係の届出書 … 他保険に移ったり、事業所・勤め先・住所が変わった、保険証を紛失したなど 
届出書類 こんなときに 被保険者資格取得届（追加・再交付） 子供が生まれた、家族が会社を辞め他保険から長建国保の扶養になるなど 被保険者（組合員・家族）住所・氏名・続柄等変更届 組合員の住所や世帯員の氏名、組合員との続柄が変更になった家族がいるなど 被保険者事業所変更届 組合員の勤め先が変更になった、勤め先の会社が法人化した・法人を解散した・住所や代表者が変更になったなど 被保険者資格喪失届（全部・一部） 組合を辞める、組合員や家族が会社に勤め他保険（社会保険）に移る、または被保険者が死亡したなど 被保険者証・高齢受給者証再交付（紛失）申請書 保険証（満70歳以上の前期高齢者が世帯にいる場合、同人へ交付されている高齢受給者証も含む）を紛失するなどして再発行を求めたいとき 介護適用除外施設入所（該当・非該当）申請書 介護第２号被保険者（満40歳以上〜64歳以下の人）で介護保険の適用が除外されている施設（身障者療護施設など）へ入所したとき ※入所月より介護２号保険料の納付が不要になります。
保険料の減額申請
申請書類 こんなときに 家族保険料減額（該当・非該当）申請書 毎年４月１日時点で満20歳以上64歳以下の家族（組合員の妻を除く）がいる世帯で、学生、障害者など保険料の減額要件に該当し、保険料減額申請をしたいとき
各種現金給付や保健事業関係給付金の申請書 … 各種給付金の申請をしたいとき
申請書類 こんなときに
※給付金の要件はトップページに記載された該当する箇所を参照して下さい。傷病手当金・配偶者入院見舞金支給申請書 組合員本人が病気やけがで入院、または骨折による自宅療養で傷病手当金の支給申請をしたいとき、組合員の妻が入院し見舞金の支給申請をしたいとき ○ 出産育児一時金支給申請書
○ 出産育児一時金支給申請書（受取代理用）
○ 出産手当金支給申請書○組合員または家族が出産等で一時金の支給申請をしたいとき
○比較的小規模な産院等では直接支払制度を利用できない場合があり、その際該当世帯の負担を軽くする受取代理制度を利用するとき
○組合員が出産で仕事ができなくて手当金の支給申請をしたいとき葬祭費支給申請書 組合員、または家族が死亡し葬祭費の支給申請をしたいとき 療養費支給申請書 組合員、または家族が保険証を忘れ全額自費払いしたときやコルセット等の装具を作成するなどして療養費の支給申請をしたいとき 高額療養費支給申請書 所得により決められた自己負担限度額を超えて、高額療養費の支給申請をしたいとき 食事療養標準負担額減額差額支給申請書 市町村民税非課税世帯等で入院時の食事療養費の減額措置により、減額差額支給申請をしたいとき 特定疾病療養受領証交付申請書 組合員、または家族が厚労大臣が定める血友病等の特定疾病対象者で、療養受領証の発行申請をしたいとき 限度額適用認定申請書 満69歳以下の組合員、または家族が入院し、一部負担金の限度額適用認定証の発行申請をしたいとき ○ドック（人間・脳）受診料補助金申請書
○上記の申請書に係る「特定健診項目項目の結果一覧」年度中に満40歳になる組合員、家族が人間ドック、または40歳以上の組合員が脳ドックを受けて補助金を申請したいとき インフルエンザ予防接種補助金申請書 組合員、または家族がインフルエンザ予防接種を受けて、補助金を申請したいとき ○ 宿泊旅行補助金申請書
○ 利用証明書紛失に係る宿泊証明書○日本旅行を通じた宿泊旅行をして、補助金を申請したいとき
○上記の場合で添付書類である利用証明書を紛失した場合
口座登録届出書 … 療養付加金の受け取り口座の新規登録や口座変更したいとき
届出書類 こんなときに 「療養付加金自動払に対する同意書」兼「振込先口座届」 69歳以下の組合員が支払った一部負担金について、償還される療養付加金（２割）の受入口座を届け出るとき、または変更したいとき
第三者行為等に関する各種届出書 … 交通事故など第三者から身体に損傷を受けたとき 
届出書類 こんなときに 第三者の行為による傷病届 交通事故等により第三者から受けた加害行為などにより医療機関にかかるとき 第三者の行為による傷病届（傷害） 上記で交通事故以外の場合 自損事故による傷病届 自損事故で医療機関にかかるとき 念書 ※交通事故用 第三者行為による交通事故の傷病届に添付する 事故発生状況報告書 交通事故により第三者行為による傷病届に添付する 人身事故証明書入手不能理由書 交通事故により第三者行為による傷病届出に人身事故証明書が添付できない場合
各種情報の開示請求書等 … 自分のレセプト（診療報酬明細書）や個人データの開示を求めたいとき
請求書類等 こんなときに ○ 診療報酬明細書等の開示請求書〔両面刷〕
○ 診療報酬明細書等の開示を請求される方へ（お知らせ）（本人用）〔両面刷〕○被保険者本人が診療報酬明細書（レセプト）等の開示請求をしたいとき
○上記請求をする際の案内文
○ 診療報酬明細書等の開示依頼書（遺族用）〔両面刷〕
○ 診療報酬明細書等の開示を請求される方へ（お知らせ）（遺族用）〔両面刷〕○被保険者本人以外が診療報酬明細書（レセプト）等の開示依頼をしたいとき
○上記依頼をする際の案内文
○ （長建国保）保有個人データ開示請求書
○ （長建国保）保有個人データ利用停止請求書
○被保険者または代理人が（長建国保）保有個人データの開示請求をしたいとき
○被保険者または代理人が（長建国保）保有個人データの利用停止請求をしたいとき
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