建設職人のいのちと暮らしを守る

医療給付

病院にかかった時、以下の給付があります。

６９歳以下の組合員	総医療費の７割を給付 窓口負担は３割
就学児〜６９歳の家族
未就学児	総医療費の８割を給付 窓口負担は２割
前期高齢者（７０歳〜７４歳）	総医療費の８割を給付 窓口負担は２割	※現役並み所得者は総医療費の７割を給付 窓口負担は３割

オンライン資格確認等がはじまりました

　オンライン資格確認等が２０２１年１０月２０日から本格運用を開始しました。
　医療機関でマイナンバーカード（マイナ保険証）を使って保険診療を受けられるようになりましたが、医療機関がオンライン資格確認に対応していない場合や、読みとり機器のトラブルでマイナンバーカードによる資格確認ができない場合があります。医療機関にかかる際はマイナンバーカードだけでなく、お手元にある保険証、資格確認書、資格情報のお知らせを持って受診することをおすすめします。

長建国保の任意給付

長建国保だけの有利な給付制度です。

「療養付加金制度」

６９歳以下の組合員の自己負担が軽くなります

　長建国保に加入する６９歳以下の組合員が対象の償還払い制度です。医療機関を受診した際に支払う１か月の医療費が、１医療機関（入院・外来別）17,500円を超えた場合、診療月から３か月後の２８日に指定の口座に療養付加金として支給します。
※申請不要で月末に送付する「支給決定通知書」をもってお知らせとします。ご確認ください。
※高額療養費の対象となった場合、高額療養費を支給後残った自己負担額をもとに療養付加金を計算します。

○療養付加金の支給対象にならない場合
・保険診療とならないもの（入院時の食事代や差額ベッド代等）
・労災や交通事故などの第三者行為にかかわる場合
・不正受診、資格喪失、保険料未納等がある場合
・高額療養費の申請手続きをしていない
※加入月を含む３か月は免責期間となります。

「傷病手当金」

病気やケガで仕事ができないときでも安心 　　　　　

　組合員が病気やけがで入院したとき、保険料区分に応じ通算して最高１００日間（骨折自宅療養は通算して最高８０日間）の傷病手当金を支給します。外傷による骨の切断も自宅療養の対象です。
※加入日より９０日間は免責期間となります。
※支給日数が上限に達した場合、病気入院は２年、けが入院と骨折自宅療養は６か月の待期期間後、受給権が復活します。
申請書は⇒こちら

傷病手当金 ※組合員のみ （日額）	保険料区分		入院 （最高１００日間）	骨折自宅療養 （最高８０日間）
	特1種		6,000円	4,000円
	第1種		5,500円	3,500円
	第2種		4,500円	2,500円
	第3種		4,000円	2,000円
	第4種		3,500円	1,500円
	第5種		4,000円	2,000円
	第6種		3,500円	1,500円

★申請に必要な書類について

　傷病手当金、配偶者入院見舞金の申請は、医師の証明が記載された「傷病手当金・配偶者入院見舞金申請書」を提出する、または以下の７項目を満たす書類で医師が証明したものと認められる場合、申請可能とします。

�@患者氏名、�A傷病名、�B入院の場合は入院期間（入院年月日および退院年月日）、骨折自宅療養の場合は自宅療養期間（労務不能期間）、�C証明日、�D医療機関名称、�E医療機関所在地、�F医師の署名

※申請に複数枚の書類を提出する場合、書類の関連性が客観的に認められないものは申請に使えません。
※医師の証明以外は認められません。（柔道整復師・リハビリテーション職員等の証明は対象外）
※労災や交通事故等の第三者行為に該当する場合は支給対象外です。

「配偶者入院見舞金」

配偶者が入院した時も安心

　組合員の家族被保険者である配偶者が病気やけがで入院した場合、１日あたり2,500円を通算して最高６０日間支給します。加えて１入院（同一医療機関での連続した入院）につき5,000円を加算して支給します。
※支給日数が上限に達した場合、病気入院は２年、けが入院は６か月の待期期間後、受給権60日が復活します。
申請書は⇒こちら

★申請に必要な書類について

上記傷病手当金の申請に必要な書類と同様です。

「出産手当金」

出産育児一時金とは別に支給される手当金（女性組合員が対象）
※出産育児一時金についてはこちら

　女性組合員が出産により休業した場合、保険料区分に応じて、傷病手当金の入院時の日額を出産日以前42日、出産日の翌日以後56日を限度に支給します。
※組合員として加入後180日以内の分娩は支給しません。
申請書は⇒こちら

「国保出産給付金」

出産育児一時金とは別に支給される給付金（被保険者が対象）
※出産育児一時金についてはこちら

　被保険者が出産（妊娠85日以上の流産・死産を含む)した場合、出産育児一時金とは別に一児につき３万円が支給されます。出産育児一時金の支給対象にならない被用者保険資格喪失後６か月以内の出産も対象です。
申請書は⇒こちら

長建国保の法定給付

法律で決められている給付です。

高額療養費の支給申請、限度額適用認定申請、療養費の申請では、申請書にマイナンバーを記入していただきます。組合員と対象の家族の分のマイナンバーがわかる書類と、届出者の身元がわかる書類を用意して組合窓口に提示してください。詳しくはこちら
組合員以外の方が手続きを行う場合は、組合員自筆の委任状が必要です⇒こちら

「高額療養費」

　医療機関で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは、一定額（自己負担限度額）を超えた額を長建国保から支給します。これを高額療養費といいます。（但し、保険診療にならない入院時の食事代や差額ベッド代は高額療養費の対象外です。）
　１か月（１日から末日）に１医療機関（入院・外来別）に支払った金額（２割または３割）が下記の表の限度額を超えた場合、受診後３か月をめどに「高額療養費支給申請書」を該当世帯に送付します。申請の際は「高額療養費支給申請書」と領収書・高額療養費申請手続き簡素化申請書（※1）を所属の組合に提出いただくと、あらかじめ登録いただいた口座に振り込みます。
　また、医療機関での支払いを自己負担額までにしたいときは、限度額適用認定証（※2）が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。

※１　高額療養費の支給申請簡素化とは

　国保法施行規則の一部改正により、申請手続きを簡素化することが可能になりました。それに伴い高額療養費の申請時に「高額療養費申請手続き簡素化申請書」を一度提出いただくことで、以降の申請手続きは不要となります。
・簡素化の手続き以降の高額療養費は、振込月の月末にお送りする「支給決定通知」をご確認ください。
・医療機関の請求遅れや、負傷原因の回答がされていない場合等は支給が遅れる場合があります。
・申請簡素化手続きをしていない場合、従来通りご自宅に高額療養費支給申請書をお送りしますので、領収書を添えて所属の組合窓口で申請手続きを行ってください。
・所得区分の変更等により支給額に変更が生じた場合、医療機関への未払い等が発覚した場合は支給済みの高額療養費を返還いただく場合があります。
・簡素化の手続き後に、世帯の異動等で組合員が変わった場合は、再度支給申請簡素化の手続きが必要です。

※２　限度額適用認定証とは

　入院・通院に係る医療機関への支払いについて、事前に「限度額適用認定証」を所属の組合に申請し、医療機関の窓口に提出すると、下記表の限度額までの支払いで済みます。限度額認定証は申請月の１日から適用されます。月を遡った発行は出来ませんので、早めの申請をお願いします。

70歳未満の場合

所得区分 （旧ただし書き所得）	自己負担限度額 【　】内は４回目以降の限度額
区分ア （901万円超）	252,600円＋（医療費−842,000円）×１％ 【140,100円】
区分イ （600万円超~901万円以下）	167,400円＋（医療費−558,000円）×１％ 【93,000円】
区分ウ （210万円超~600万円以下）	80,100円＋（医療費−267,000円）×１％ 【44,400円】
区分エ （210万円以下）	57,600円 【44,400円】
区分オ （住民税非課税世帯）	35,400円 【24,600円】

70歳以上の場合

所得区分		世帯限度額 【　】内は４回目以降の限度額
	外来 （個人ごと）
現役並み�V （課税所得690万円以上）	252,600円＋（医療費−842,000円）×１％ 【140,100円】
現役並み�U （課税所得380万円以上）	167,400円＋（医療費−558,000円）×１％ 【93,000円】
現役並み�T （課税所得145万円以上）	80,100円＋（医療費−267,000円）×１％ 【44,400円】
一般 （課税所得145万円未満）	18,000円 ※年間上限144,000円	57,600円 【44,400円】
低所得者�U （住民税非課税世帯）	8,000円	24,600円
低所得者�T （住民税非課税世帯［所得が一定以下］）		15,000円

入院時の食事および生活療養の費用について

病院・診療所に入院したときの食事や生活の費用については、治療費とは別に窓口で標準負担額を支払い、残りの費用は入院時食事療養費または入院時生活療養費として長建国保が負担します。
※生活療養費については、療養病床に入院する６５歳以上の方が対象です。
※長建国保の高額療養費や療養付加金制度の対象にはなりません。

入院時食事療養費の標準負担額（１食につき）

・入院して食事療養を受けた場合の１食の標準負担額は下表の通りです。
※令和７年４月から標準負担額が変わりました。

一般（７０歳未満）	７０歳以上	区分	標準負担額（１食）
			令和７年３月まで	令和７年４月から
一般	�@）一般	下記以外	４９０円	５１０円
		指定難病患者・小児慢性特定疾病児童等	２８０円	３００円
低所得者	�A）住民税非課税世帯 （低所得者�U）	�@過去１年間の入院日数が９０日以内	２３０円	２４０円
		�A過去１年間の入院日数が９０日超（注１）	１８０円	１９０円
該当なし	�B）住民税非課税世帯（低所得者�T）		１１０円	１１０円

入院時生活療養費の標準負担額（１食・１日につき）

・療養病床に入院する６５歳以上の方が対象です。食事と光熱水費（居住費）についての標準負担額（食事＋居住費）は下表の通りです。
※令和７年４月から標準負担額が変わりました。

療養病床に入院する ６５歳以上の被保険者			標準負担額
			食事（１食）		居住費 （１日）
			令和７年３月まで	令和７年４月から
一般	�@下記のいずれにも該当しない者	入院生活療養（�T）を算定する医療機関	４９０円	５１０円	３７０円
		入院生活療養（�U）を算定する医療機関	４５０円	４７０円
	�A重篤な症状または集中的治療を要する者等	入院生活療養（�T）を算定する医療機関	４９０円	５１０円	３７０円
		入院生活療養（�U）を算定する医療機関	４５０円	４７０円
	�B指定難病患者		２８０円	３００円	０円
低所得�U	�C低所得�U（�D、�Eに該当しない者）		２３０円	２４０円	３７０円
	�D低所得�U（重篤な症状または集中的治療を要する者等）	�@過去１年間の入院日数が９０日以内	２３０円	２４０円	３７０円
		�A過去１年間の入院日数が９０日超（注１）	１８０円	１９０円
	�E低所得者�U（指定難病患者）	�@過去１年間の入院日数が９０日以内	２３０円	２４０円	０円
		�A過去１年間の入院日数が９０日超（注１）	１８０円	１９０円
低所得�T	�F低所得�T（�G、�Hに該当しない者）		１４０円	１４０円	３７０円
	�G低所得�T（重篤な症状または集中的治療を要する者等）		１１０円	１１０円	３７０円
	�H低所得�T（指定難病患者）		１１０円	１１０円	０円

注１）過去１年間の入院日数が９０日を超えた場合、表に記載された標準負担額にするには「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要です。所属の組合で申請をしてください。申請が遅れた等により標準負担額以上を支払った場合は、申請により差額の支給を受けることができます。

「出産育児一時金」

　被保険者が出産したとき、一児につき５０万円が給付されます。出産育児一時金には３つの制度があり、いずれかの方法で給付金を受け取ることができます。

�@直接支払制度
　出産育児一時金を分娩した医療機関に直接振り込みます。出産の際の窓口負担が軽減されるメリットがあります。制度を利用するには医療機関へ申し出て、合意書を取り交わす必要があります。医療機関の請求額が５０万円未満の場合は差額を被保険者にお支払いいたします。

�A受取代理制度
　直接支払制度と同じく、出産育児一時金を分娩した医療機関に直接振り込みます。制度を利用するには、長建国保に出産育児一時金支給申請書（受取代理用）を提出してください。医療機関の請求額が５０万円未満の場合は差額を被保険者にお支払いいたします。

�B通常の支給申請
　医療機関に出産費用を支払った後、母子手帳の写し、出産費用の領収・明細書を添付して「出産育児一時金支給申請書」を提出していただきます。支給日に５０万円が登録した口座に振り込まれます。

　出産日前６か月以内に被用者保険（協会けんぽや健保組合等）から長建国保に加入した方のうち、本人（被保険者）として資格喪失日まで１年以上継続して被用者保険に加入していた方は、被用者保険から出産育児一時金を受け取ることができます。この場合、重複給付を避けるため長建国保からは給付されませんので、以前加入していた被用者保険に申請していただきます。直接支払制度の利用を医療機関へ申し出る際には、必ず「以前に加入していた被用者保険で出産育児一時金を受け取る」旨を、併せて申し出て下さい。

葬祭費

　組合員が死亡したときは70,000円、家族被保険者が死亡したときは50,000円が「その葬祭を行うもの（喪主）」に対して支給されます。申請手続きを行う際の請求者は、喪主であることが必要です。
申請書は⇒こちら

療養費

1. 保険医療機関を受診した際に、やむを得ない理由で１０割分の診療費を支払った場合
2. 治療用装具、小児弱視等の治療用眼鏡等を作った場合
3. はり、きゅう、マッサージを受けた時
4. 海外で医者にかかった時

は、療養費の支給対象となる可能性があります。詳しくは組合へお問い合わせの上、添付書類を用意して申請してください。
　２０１９年４月より、あんま・はり・きゅう・マッサージの受領委任払い制度が始まっています。

※その他、高額療養費貸付制度や出産費資金貸付制度があります。

時効

時効は２年間です。