申請書ＤＬ
2023年12月11日現在 長野県建設国民健康保険組合
※以下の書式はいずれもＰＤＦ形式ファイルです。 ダウンロードして、ご覧（表示・印刷）になるにはAcrobatReaderが必要です。お持ちでない方はこちらからダウンロードをしてください。 ⇒  |
このマークがついた申請書にはマイナンバーの記入欄があります。組合員と対象の家族のマイナンバーがわかる書類と、届出者の身元がわかる書類（運転免許証、パスポート等）を用意して組合窓口に提示してください。詳しくはこちら
組合員以外の方が手続きを行う場合は、組合員自筆の委任状が必要です⇒こちら
資格関係の届出書
| 届出書類 | こんなときに |
介護適用除外施設入所（該当・非該当）申請書 |
満40歳以上～64歳以下の人が身障者療護施設などへ入所したとき ※入所月より介護分保険料の納付が不要になります。 |
| 被保険者事業所変更届 | 組合員の勤め先が変更になった、勤め先の会社が法人化した、法人を解散した、会社の所在地や代表者が変更になったなど |
| 国民健康保険組合登録事項証明書交付申請書 | 元請や上位企業に「社会保険の加入証明」を求められたとき ※適法に長建国保に加入していることを証明します。 |
| 社会保険離脱証明書（Word） 社会保険離脱証明書（PDF） |
社会保険をやめたことがわかる書類がない場合に、 以前勤めていた会社に記入してもらいます。 |
保険料の減額申請
| 届出書類 | こんなときに |
| 家族保険料減額（該当・非該当）申請書 | 毎年４月１日時点で満20歳以上64歳以下の家族（組合員の妻を除く）がいる世帯で、学生、障害者など保険料の減額要件に該当し、保険料減額申請をしたいとき |
| 産前産後の保険料軽減措置届出書 |
出産した長建国保の被保険者が、保険料の軽減を届け出たいとき |
各種現金給付や保健事業関係の補助金申請書
| 届出書類 | こんなときに |
| 傷病手当金・配偶者入院見舞金支給申請書 | 組合員が病気やけがで入院、または骨折による自宅療養で傷病手当金の支給申請をしたいとき、組合員の配偶者（長建国保の被保険者）が入院し見舞金の支給申請をしたいとき |
| ① 出産育児一時金支給申請書 ② 出産育児一時金支給申請書（受取代理用） ③ 出産手当金支給申請書 ④ 国保出産給付金 |
①被保険者が出産等で一時金の支給申請をしたいとき ②比較的小規模な産院等では直接支払制度を利用できない場合があり、その際該当世帯の負担を軽くする受取代理制度を利用するとき ③組合員が出産で仕事ができなくて手当金の支給申請をしたいとき ④被保険者が出産等で国保出産給付金の支給申請をしたいとき（長建国保から出産育児一時金の支給を受ける場合は申請は不要です。） |
| 葬祭費支給申請書 | 被保険者が死亡し葬祭費の支給申請をしたいとき |
療養費支給申請書 |
被保険者が保険証を忘れ全額自費払いしたときやコルセット等の装具を作成するなどして療養費の支給申請をしたいとき |
高額療養費支給申請書 |
所得により決められた自己負担限度額を超えた自己負担があり、高額療養費の支給申請をしたいとき |
食事療養標準負担額減額差額支給申請書 |
市町村民税非課税世帯等で入院時の食事療養費の減額措置により、減額差額支給申請をしたいとき |
特定疾病療養受療証交付申請書 |
被保険者が厚労大臣が定める血友病等の特定疾病対象者で、療養受療証の発行申請をしたいとき |
限度額適用認定申請書 |
一部負担金の限度額適用認定証の発行申請をしたいとき |
高額療養費貸付申請書類一式 |
高額療養費の貸し付けを受けたいとき |
| ○ドック（人間・脳・女性がん）受診料補助金申請書 ○質問票 ○上記の申請書に係る「特定健診項目の結果一覧」 |
4月1日時点で満30歳以上の被保険者が人間ドック、または40歳以上の組合員が脳ドックを受けて補助金を申請したいとき |
| インフルエンザ予防接種補助金申請書 | 被保険者がインフルエンザ予防接種を受けて、補助金を申請したいとき |
| ① 宿泊旅行補助金申請書 ② 宿泊旅行補助金 宿泊証明書（団体用） |
①国内宿泊旅行をして、補助金を申請したいとき ②上記の場合で団体で同じ施設に宿泊するとき（申請書ではありません。） |
| 特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書 | セルフメディケーション税制を利用するための証明書を発行します |
| 「医療費のお知らせ」再発行依頼書 | 「医療費のお知らせ」の再発行を依頼したいとき |
| ○スポーツ大会／料理教室 諸経費請求書兼保健指導員旅費領収書 ○スポーツ大会・料理教室 参加者名簿 ○スポーツ大会・料理教室 実施状況報告書 |
要件を満たしたスポーツ教室・料理教室を開催し、補助を受けるとき（組合、支部等実施主体による申請が必要です。） |
口座登録届出書
| 届出書類 | こんなときに |
| 「療養付加金自動払に対する同意書」兼「振込先口座届」 | 各種給付金、補助金の振込口座を届け出るとき、または変更したいとき |
第三者行為に関する各種届出書
| 届出書類 | こんなときに |
第三者の行為による傷病届 |
第三者から受けた加害行為などにより医療機関にかかるとき（交通事故の場合） |
第三者の行為による傷病届（傷害） |
第三者から受けた加害行為などにより医療機関にかかるとき（交通事故以外の場合） |
自損事故による傷病届 |
自損事故で医療機関にかかるとき |
| 念書 ※交通事故用 | 交通事故の際、「第三者の行為による傷病届」に添付する |
| 事故発生状況報告書 | 交通事故の際、「第三者の行為による傷病届」に添付する |
| 人身事故証明書入手不能理由書 | 交通事故の際、「第三者の行為による傷病届」に人身事故証明書が添付できないとき |
マイナンバー届出書、委任状
| 届出書類 | こんなときに |
| マイナンバー届出書 |
他の届出によらず、長建国保にマイナンバーを提出するとき |
| 委任状 | 組合員以外の方がマイナンバーの関係する届出を行うとき ※組合員の自筆であることが必要です |
各種情報の開示請求書等
| 届出書類 | こんな時に |
| ① 診療報酬明細書等の開示請求書〔両面刷〕 ② 診療報酬明細書等の開示を請求される方へ（お知らせ）（本人用）〔両面刷〕 |
①被保険者本人が診療報酬明細書（レセプト）等の開示請求をしたいとき ②上記請求をする際の案内文 |
| ① 診療報酬明細書等の開示依頼書（遺族用）〔両面刷〕 ② 診療報酬明細書等の開示を請求される方へ（お知らせ）（遺族用）〔両面刷〕 |
①被保険者本人以外が診療報酬明細書（レセプト）等の開示依頼をしたいとき ②上記依頼をする際の案内文 |
| ①（長建国保）保有個人データ開示請求書 ②（長建国保）保有個人データ利用停止請求書 |
①被保険者または代理人が（長建国保）保有個人データの開示請求をしたいとき ②被保険者または代理人が（長建国保）保有個人データの利用停止請求をしたいとき |